职工基本医疗保险待遇核发办事指南

【导语】:参保人患特定病种,经市劳动和保障行政部门鉴定符合条件的,自鉴定当月起发生的特定病种门诊医疗费用,在起付标准以上至基本医疗费用申报限额内的可以按规定报销。

  一、门诊特定病种待遇

  参保人患特定病种,经市劳动和保障行政部门鉴定符合条件的,自鉴定当月起发生的特定病种门诊医疗费用,在起付标准以上至基本医疗费用申报限额内的可以按规定报销。

  特定病种待遇的申报:符合规定病种及治疗项目医、药费用每半年报销一次,申报时间为:每年1月和7月1—10日。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料:

  1、《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种待遇审批表》;

  2、《门诊特定病种鉴定表》(首次附正件,第二次以上附复印件);

  3、医疗费用收费单据、医疗费用明细清单、主要检查报告单(复印件);当期(1—6月份或7—12月份)就诊的完整门诊病历(复印件);

  4、参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

  受理后,医保待遇核发环节应在30个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应认真对以上资料进行审查,符合条件的,在《审批表》上填写意见并逐级送审。

  二、住院医疗保险待遇

  (一)市内住院记帐和结算

  参保人因病需在定点医疗机构住院的,须持《手册》和身份证,在定点医疗机构住院收费处办理住院记帐手续,按规定预付押金,并将《手册》和身份证送病区核对后,《手册》存放病区统一保管,备核查。在住院3个工作日内,由定点医疗机构将住院参保人的身份、入院疾病诊断电传医保待遇核发环节确认(机动车事故伤害、外伤和其他情况不能记帐的病人,其住院基本医疗费用由患者个人先垫付,7个工作日内由所在单位书面报告市社保经办机构备案)。经确认符合规定的,给予办理入院手续,所发生的医疗费用由定点医疗机构按规定记帐。出院时,定点医疗机构按《规定》及有关管理办法,计算出全部住院医疗费用中的自付部分,由个人支付,其余部分由市社会保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。

  (二)异地住院确认报销

  1、参保人因病情须转往市外上级医院住院就医的,由我市三级定点医疗机构或指定专科医疗机构副主任以上医师提出转诊意见,经医院医务科、院领导审核后,送市社保经办机构批准。经批准转外就医的,住院时间一般不超过30天,最长为60天,确因治疗需要超过60天的,必须凭就诊医疗机构出具病情简介和疾病证明书申请延期手续。

  2、参保人到异地出差、探亲、休假期间患病属急诊救治的,按规定就医。需住院的,须在入院7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案。出院后凭住院病历入院记录和出院小结等相关资料办理确认手续,符合急诊救治的,按规定报销。

  3、经批准转市外住院或急诊外地住院的,医疗费用起付标准以上最高限额以下共付段个人自付比例增加8%(公务员增加4%);

  4、参保人患病经批准转市外住院的,其住院医疗费用先由个人垫支,出院之日起180日内持以下资料到医保待遇核发环节申报手续:

  (1)由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》;

  (2)医疗费用收费收据、医疗费用明细清单;

  (3)住院病历入院记录和出院小结(加盖医院印章)、疾病诊断证明书(加盖医院印章)、主要检查报告单(复印件)等有效资料;

  (4)参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

  受理后,医保待遇核发环节应于20个工作日内处理完毕(其中属探亲、出差等情况急诊住院的,待遇核发环节应于30个工作日内处理完毕)。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理,经办人员应对以上证件及资料进行审查,对符合条件的,应按经办程序逐级审批处理。

  (三)常住异地住院确认报销

  1、参保人异地定居或常住异地(连续一年以上)的,可按规定选择当地1—3家基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构,居住地没有基本医疗保险定点医疗机构的,可以选择政府办的非营利性医疗机构作为本人的定点医疗机构,报医保待遇核发环节备案;经批准常住异地就医的,其基本医疗待遇标准与本市内相同。

  2、参保人患病在异地住院时,须在7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案,其住院医疗费用先由个人垫支。出院之日起180日内提供以下资料办理申报手续:

  (1)由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》;

  (2)《汕头市城镇职工选择异地就医定点医疗机构登记表》;

  (3)住院病历入院记录和出院小结(加盖医院印章)、疾病诊断证明书(加盖医院印章)、医疗费用收费收据、医疗费用明细清单、主要检查报告单(复印件);

  (4)参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

  受理后,医保待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理,经办人员应对以上资料进行审查。对符合条件的,应按经办程序逐级审批处理。

  三、高额医疗费用补充保险待遇

  1、参保人单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元(含12万元)以内部分,承保人赔付90%,参保人自付10%。

  2、一个社保年度内多次住院就医的,每次住院就医发生的高额医疗费用在12万元(含12万元)以内部分,承保人赔付90%,参保人自付10%。但一个社保年度内承保人对每个参保人的累计最高赔付限额为19.8万元(含19.8万元)。

  四、重病医疗费用补助待遇

  (一)重病医疗费用补助标准:(1)一个社保年度内重病医疗费用在10万元以内(含10万元)的,给予50%的补助;(2)一个社保年度内重病医疗费用在10万元-15万元以内(含15万元)的,给予40%的补助;(3)一个社保年度内重病医疗费用在15万元-20万元以内(含20万元)的,给予30%的补助;(4)一个社保年度内重病医疗费用超过20万元的部分,不予补助。

  (二)重病医疗费用补助待遇的申报:参保人应当自出院之日起180日内办理申报手续。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料:

  1、申请人身份证原件及复印件;

  2、《手册》(复印件);

  3、申请报告(由所属单位加具意见);

  4、超过高额保险最高限额以上部分医疗费用有效凭证。

  受理后,待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。

  五、其他特殊情况住院待遇核发

  (一)机动车损害的外伤人员住院待遇的申报

  机动车事故伤害和其他外伤的病人在定点医疗机构住院的,其医疗费用由个人垫付,7个工作日内由单位书面报告市社保经办机构备案,出院后凭交警处理意见书、门诊病历、住院病历入院记录和出院小结、疾病诊断证明书(加盖医院印章)等有效资料申报。

  工伤保险和生育保险范围的医疗费用不列入医保支付范围。

  (二)保胎等情况住院医疗费用的申报

  保胎住院的,其医疗费用由个人垫支,出院后经确认属于医保支付范围的凭有效资料申报待遇;流产、引产或生育住院的由生育保险基金支付,不列入医保支付范围。

  受理后,医保待遇核发环节应及时办理。以上三项业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对所提供资料进行审查。经核实,符合医保规定的,住院待遇审批期限为30个工作日。

  

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