2025肇庆市普惠型商业补充医疗保险肇福保保障方案及责任细则

　　一、产品条款

　　《中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体补充医疗保险条款》

　　《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展社保外医疗费用保险条款》

　　《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展特定药品医疗费用保险条款》

　　《中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体人身医疗保险附加住院津贴保险条款》

　　《中国人民财产保险股份有限公司广东省个人社保补充医疗保险条款》

　　《中国人民财产保险股份有限公司广东省团体社保补充医疗保险条款》

　　《阳光财产保险股份有限公司社保补充医疗保险D款(2022版)》

　　《中国人寿保险股份有限公司国寿美好生活团体医疗保险(惠民版)条款》

　　《中国平安财产保险股份有限公司平安产险补充住院医疗保险(A款)条款》

　　《中华联合财产保险股份有限公司社保补充医疗保险(B款)》

　　二、 参保人群

　　符合下列条件之一的人员，可以按照自愿原则，按规定参保肇庆市普惠型商业补充医疗保险“肇福保”，不限制参保人年龄、职业及既往病史。

　　1、肇庆市基本医保参保人员(肇庆市城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保人);

　　2、在省内参加基本医疗保险的肇庆市户籍居民;

　　3、在省内参加基本医疗保险，且持有有效肇庆市居住证或工作地在肇庆市范围内的新市民;

　　4、经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员;

　　5、在省内有参加基本医保的肇庆市学籍学生。

　　三、 开放参保日期

　　2024年11月5日零时至2024年12月31日二十四时止。

　　企业团单客户参保时间为2024年11月5日零时至2025年01月31日二十四时止。

　　新出生婴儿可在保险年度内中途参保。

　　四、 保障期间

　　2024年11月5日零时至2025年01月31日缴费参保的参保人，其保障期间为2025年1月1日零时至2025年12月31日二十四时，为期一年。

　　新出生婴儿在出生后6个月内按规定缴纳2025年度城乡居民医保保险费的，可通过新生儿中途参保途径参保肇福保，2025年新出生婴儿保障从出生之日起至2025年12月31日;新出生婴儿出生后超过6个月参保的，自缴费次月1号零时起开始享受待遇至2025年12月31日止。

　　“肇福保”项目不设等待期。

　　五、 保险收费

　　2025年度肇庆市普惠型商业补充医疗保险“肇福保”收费标准为150元/人。

　　不区分参保人年龄、职业及既往病史收费。参保人可通过医保个人账户、微信、支付宝、银联等多种支付手段缴费参保。

　　中途参保的收费按年保费全额缴费。

　　六、 保险待遇细则

　　6.1高额医疗费用保障

　　6.1.1 一次报销

　　保险年度内住院和特定病种门诊(参照基本医疗保险病种范围)的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险等政府主办医疗保险报销后个人负担医保支付范围内的医疗费用在扣除1.8万元年累计免赔额后按70%比例报销，年累计报销限额为100万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为30%。个人负担医保支付范围指参保人员在全国医保定点医疗机构(不含港澳台地区)住院及特定病种门诊就医发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准的政策范围内费用(不包括依据《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》规定，医保基金部分支付项目及不予支付项目的自费费用)，减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险已报销费用后剩余政策范围内费用。特定病种门诊设病种医保报销目录等，目录外医疗费用为自费费用。

　　6.1.2 二次报销

　　保险年度内个人累计负担肇庆市内住院的合规医疗费用减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围医疗费用后，剩余的医疗费用达到1.2万元(含)-3.8万元(不含)，每人定额赔付200元。住院的合规医疗费用指住院总医疗费用，减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围医疗费用后的个人累计负担部分医疗费用。保险年度内个人累计负担住院和特定病种门诊的合规医疗费用在扣除3.8万元年累计免赔额后，按50%比例报销，二次报销年累计报销限额为50万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为25%。住院和特定病种门诊的合规医疗费用指住院和特定病种门诊的总医疗费用减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围等医疗费用后的个人累计负担部分医疗费用。

　　6.1.3 院外国内特药和海外特药费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构(不含港澳台地区)确诊罹患对应适应症并开具处方，在“肇福保”指定渠道支出的15种医保目录外国内特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。“肇福保”参保人在海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构支出的60种医保目录外海外特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元(与国内特药共享150万元年报销限额)，单项药品的年累计支付限额为30万元。在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.4 罕见病特定药品费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构(不含港澳台地区)机构确诊罹患6种罕见病并开具处方，在“肇福保”指定渠道支出的6种医保目录外罕见病药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为100万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.5 连续参保理赔优待

　　(一)连续参保3年“肇福保”(即连续参保2022、2023和2024年度)且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低3000元，即降为1.5万元。

　　(二)连续参保2年“肇福保”(即连续参保2023和2024年度)且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低2000元，即降为1.6万元。

　　(三)参保2024年度“肇福保”且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低1000元，即降为1.7万元。

　　6.1.6 严重既往症人群

　　指在保障生效前已罹患以下四类严重既往症疾病的“肇福保”参保人:

　　四大类严重既往症：

　　1.肿瘤：恶性肿瘤 (含白血病、淋巴瘤 );

　　2.肝肾疾病：肝衰竭、肝硬化、肾功能不全;

　　3.心脑血管疾病：缺血性心脏病 (含冠心病、心肌梗死 )、慢性心功能不全(心功能三级及以上、心力衰竭)、脑血管疾病(脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血);

　　4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　在连续参保“肇福保”的情况下，严重既往症人群以首次参保“肇福保”时的状况为判定标准。

　　6.1.7 年累计报销金额

　　参保人在保单年度内所产生的“一次报销”和“二次报销”年核算报销金额达到30万元以上，超出30万元部分按核算应报销金额的50%进行报销。

　　6.1.8 15种医保目录外国内特定药品费用

　　6.1.9 60种医保目录外海外特定药品费用

　　6.1.10 6种罕见病特定药品清单

　　6.1.11 15种国内特定药品和6种罕见病药品报销指定渠道

　　保险年度内“肇福保”参保人可通过“肇福保”微信公众号申请15种医保目录外国内特定药品和6种罕见病药品，在经“肇福保”承保机构审核医院处方及合理用药量后，可选择自行前往指定药店领取药品或享受肇庆市内送药上门服务。指定药店清单如下：

　　6.1.12 60种海外特药指定医疗机构

　　海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构为博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌未来医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院、上海交通大学附属瑞金海南医院、中国干细胞集团海南博鳌附属干细胞医院。

　　6.2 特色医疗保障

　　6.2.1无理赔中医治未病特色优待

　　“肇福保”上年度(2024年)无理赔的续保参保人，在本保险年度内于入伏、中伏、末伏三天，在肇庆市医保定点医疗机构普通门诊三伏天灸贴药，对其自付费用进行50%的报销，本项责任每人累计报销限额为30元。

　　6.3 特色健康服务

　　6.3.1 激活电子医保凭证领取健康管理服务

　　在提供保障的同时，为进一步提升参保人的医疗健康服务，“肇福保”参保人激活医保凭证后可通过“肇福保”微信公众号“健康管理”入口使用特色健康服务，使用本服务需参保人提前在“肇福保”微信公众号进行实名认证和激活医保凭证。

　　服务流程：

　　6.3.2 针对健康及亚健康人群的专项健康管理服务(权益项目二选一)

　　1、为连续参保2024及2025年度且无赔付的参保人提供口腔权益，超声波洁牙/儿童全口涂氟/乳牙拔除三选一;

　　2、为连续参保2024及2025年度且无赔付的参保人提供胃幽/肠癌/肝癌筛查权益三选一。

　　七、肇庆市普惠型补充医保不予支付范围

　　7.1 “肇福保”参保人在保险期间停止参加基本医疗保险，在停止享受广东省内基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不纳入“肇福保”支付范围。

　　7.2 “一次报销”及“二次报销”待遇，“肇福保”参保人到非医疗保障定点医疗机构就医发生的医疗费用，“肇福保”项目不予支付。

　　7.3“一次报销”及“二次报销”待遇，不按肇庆市规定转诊市外定点医疗机构就医等，报销比例减半支付。办理转诊及异地就医备案手续详见肇医保规【2021】3号《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》。

　　参保人已享受医疗救助、公务员医疗补助、商业健康保险报销等，仍然按本方案计算待遇，但报销总额不超过医疗费用发票总额。

　　7.4“肇福保”参保人发生的应当由第三人负担的费用，包括但不限于应由工伤保险、生育保险、侵权责任方、公共卫生经费、境外(含港、澳、台)就医等情形支付的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“肇福保”不予支付。

　　7.5 不纳入“肇福保”支付的诊疗目录范围。

　　详见附件。

　　7.6 不纳入“肇福保”支付的其他情况

　　A. 参保人故意自致伤害或自杀，但参保人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　B. 参保人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　C. 参保人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

　　D. 参保人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

　　八、 疾病释义

　　1.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　恶性肿瘤是指具有浸润和转移能力的肿瘤,指肿瘤细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　白血病：是一组异质性恶性克隆性疾病，系早期造血前体细胞突变导致的造血系统恶性肿瘤。

　　淋巴瘤：是一组异质性的肿瘤性疾病，起源于发生突变的单个淋巴细胞，突变后的淋巴细胞具有增殖和生存优势，根据组织病理学特征分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

　　2.肝肾疾病：肝衰竭、肝硬化、肾功能不全

　　A肝衰竭、肝硬化：

　　a肝衰竭：多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群;

　　b肝硬化：是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门静脉高压和多种并发症。

　　B肾功能不全：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期

　　3.心脑血管疾病：缺血性心脏病 (含冠心病、心肌梗死 )、慢性心功能不全 (心功能三级及以上 )、脑血管疾病 (脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血)

　　A 缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)

　　a冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠状动脉心脏病或冠心病，有时被称为缺血性心脏病或冠状动脉病)：指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适的一种缺血性心脏病。

　　b 心肌梗死：指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。

　　B慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)：是多种病因所致心脏疾病的终末阶段，是心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和(或)射血能力而造成组织淤血和(或)缺血的一种复杂的临床综合征。

　　C脑血管疾病：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，常见有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。

　　(1)脑梗死：由于血液供应缺乏而发生的局部脑组织坏死的一组疾病的综合征。

　　(2)脑出血：非外伤性脑实质内出血。

　　(3)蛛网膜下腔出血：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。

　　4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　A慢性阻塞性肺病：是一种具有持续气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。

　　B慢性呼吸衰竭：是在原有慢性肺部疾病的基础上，呼吸功能障碍逐渐加重，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 。

　　九、待遇支付及结算方式

　　9.1 “一站式”结算

　　“肇福保”参保人在肇庆市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过肇庆市基本医疗保险信息系统结算后，对其中符合“肇福保”待遇范围的医疗费用实施进行“一站式”结算，参保人免于垫付费用且不需要向承保保险公司申请报销。

　　9.2 零星报销

　　对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合“肇福保”待遇范围的医疗费用，实行零星报销理赔。包括以下情形：

　　9.2.1异地就医已进行医保结算的医疗费用

　　参保人异地就医出院时已进行医保异地联网结算的，符合肇福保报销条件的参保人，可通过线下或线上的方式提交零星报销理赔资料，通过线上提交零星报销资料的参保人，资料审核通过后，需前往医保归属地的办理点进行线下纸质理赔资料提交，所提交的纸质零星报销资料，由肇福保主承办保险公司归档保存。

　　9.2.2本市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合肇庆市基本医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到肇庆市各医保服务大厅提交医保零星报销，其中符合“肇福保”待遇范围的参保人按照9.2.1的流程办理理赔报销。

　　9.2.3本市其他医疗保障不属于国家医保信息系统结算的医疗费用

　　对于不属于肇庆市基本医疗保险信息系统结算的本市其他医疗保障(特指特药待遇)，需由参保人通过线下或线上的方式提交零星报销理赔资料，通过线上提交零星报销资料的参保人，审核通过后，参保人需前往医保归属地的办理点进行线下纸质理赔资料提交，所提交的纸质零星报销资料，由肇福保主承办保险公司归档保存。

　　9.3 异地就医医疗费用垫付

　　对于已使用异地就医医疗费用垫付服务的，于出院时由垫付服务公司现场完成结算并由服务公司收取完整的理赔资料，代参保人向保险公司提交理赔申请和办理理赔手续。

　　附件：肇庆市普惠型商业补充医疗保险“肇福保”不予支付范围

　　一、药品范围

　　未经市医疗保障部门批准的职工医保(含生育保险)药品目录之外的特别昂贵药品。该类药品采取目录或价格划线管理制度，即目录内或价格超过一定金额药品不纳入肇福保资金支付范围，具体目录或价格划线根据资金运行情况适时公布。

　　二、诊疗目录

　　(一)服务项目类。

　　1.各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。

　　2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

　　(二)非疾病治疗项目类。

　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如重睑术、隆乳术、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙(种植牙)、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。

　　2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

　　3.各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。

　　4.国外境外发生的非因公出国出境的诊疗项目(含药品)费用。

　　5.各种预防保健性诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)。

　　6.各种医疗咨询、医疗鉴定(如：健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)。

　　7.属保健性的全身按摩费用。

　　8.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

　　(三)诊疗设备及医用材料类。

　　1.眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。

　　4.省、市医疗服务价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)治疗项目类。

　　1.近视眼矫形术。

　　2.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

　　(五)其他。

　　1.各种不育(孕)症(人工受孕)、性功能障碍的诊疗项目、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的生育医疗费用。

　　2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

　　3.住院期间加收的其他各类别保险费(如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

　　4.由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

　　5.未经过市医疗保障部门批准的特别昂贵诊疗项目，该类诊疗项目采取目录或价格划线管理制度，即目录内或价格超过一定金额的诊疗项目不纳入肇福保资金支付范围，具体目录或价格划线根据资金运行情况适时公布。

　　6.未经过市医疗保障部门批准纳入肇福保资金支付范围的新增诊疗项目、市场调节价诊疗项目等。

　　三、医疗服务设施

　　普通住院床位费标准高于80元/天以上(不含本数)部分的费用。

　　肇福保微信公众号：

　　文章来源：https://mp.weixin.qq.com/s/AaKl_Wfu3U2lpN2-at8kXg

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