肇庆办理医疗保险待遇业务程序

【导语】:职工患病需住院治疗的,须持《医疗保险手册》任选汕头市1家定点医院办理入院记帐手续

  一、住院就医申报程序

  职工患病需住院治疗的,须持《医疗保险手册》任选汕头市1家定点医院办理入院记帐手续,同时报告用人单位,3日内(公休日顺延)由就诊的定点医院填写《医疗保险住院申报确认表》,报市社会保险基金管理中心确认(属机动车事故伤害的病人,其住院基本医疗费用由患者个人先垫付,3日内由所在用人单位书面报告市社会保险基金管理中心,并附门诊病历、交警处理意见书)。住院期间,需使用或置换人工晶体、血管支架等医用材料的,须由定点医院主诊医师填写《住院特殊治疗审批表》,经科主任签名、医务科长审批,报市社保管理中心核准。出院时,由就诊的定点医院计算出全部住院医疗费用中的自付部分,经患者或家属签名确认后由个人支付,其余部分由市社会保险基金管理中心按规定与定点医院结算。

  二、办理转院诊治申报及待遇标准

  职工患危重病,或经就诊定点医疗机构多次检查会诊,诊断仍不明确的疑难病症,或因病情需要做专项检查治疗、就诊定点医疗机构尚未开展此项检查必须转院治疗的可申请办理转院。具体申报程序:转往汕头市外上级医院就医的,由市三级定点医院(或社保指定的市级专科医疗机构)副主任以上医师提出申请,经医务科长和院长二级审核,报市社会保险基金管理中心核准,原则上转往省内的上一级医疗机构,转诊住院时间一般不超过30天,最长为60天。特殊情况超过60天的,须凭住院病情简介和疾病诊断证明,向市社会保险基金管理中心申办延期手续。特殊危急病人需转往汕头市外上级医院抢救的,由医务科复核、院长批准先行转院,在入院7日内向市社会保险基金管理中心补办转院手续。

  经批准转汕头市外住院的,起付线以上、最高限额以下共付段个人自付比例增加8%。

  三、办理特殊病种门诊申报

  参保职工患特殊病种的,每次在门诊就诊时必须在《医疗保险手册》详细记录,其基本医疗药品可在定点医院购药

  或持定点医院处方到定点药店购药。职工每半年个人现金自付超过500元以上、最高限额以下的费用,在职职工由统筹医疗基金报销50%,退休人员报销60%;享受公务员补助的,在职职工由统筹医疗基金报销75%,退休人员报销85%。

  特殊病种门诊每半年报销一次,由参保单位于每年7月和次年1月1-15日持参保职工当期(1—6月份或7—12月份)就诊的完整门诊病历、特殊门诊疾病鉴定表、收费收据、医疗费用明细清单(或处方副方药物单项估价)、检查报告单等凭证到医疗待遇核发科申报。

  四、异地就医申报程序及待遇标准

  (一)常住异地(连续1年以上)的职工或异地定居的退休人员在异地就医的,须按规定选择当地l-3家医疗保险定点医院作为约定医院,若未实施医疗保险的地区,可就近选择1-3家非营利性医疗机构作为约定医院,报市社会保险基金管理中心医疗待遇核发科备案;经批准异地居住住院就医的,其基本医疗待遇标准与汕头市相同。

  (二)参保职工患病在异地急诊住院的,须在7日内向市社会保险基金管理中心书面报告备案,其住院医疗费用先由个人垫支。出院后在30日内由单位持《住院医疗待遇审批表》,并附《异地就医定点医疗机构登记表》或《医保住院备案确认表》、医疗费用结算单、医疗费用明细清单、疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方副方、检查报告单等凭证到医疗待遇核发科申报。

  五、办理业务时间

  每月5日至25日的工作日接受用人单位各项业务申报。

  六、服务承诺

  (一)经批准转汕头市外住院治疗手续齐全的,自受理申报后20个工作日内完成审核工作。

  (二)经鉴定符合特殊病种门诊手续的,自申报受理后30个工作日内完成审核工作。

  (三)常住异地住院或符合规定异地住院的,自受理申报后30个工作日内完成审核工作。

  七、办事管辖

  参保单位和职工办理上述业务,统一在市社保管理中心医疗待遇核发科。

  

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